диагностика болевых состояний позвоночни

Проведено дифференциальную диагностику болевых синдромов поясничного отдела позвоночника методами прикладной кинезиологии. Осуществлен анализ клинических групп пациентов, выявлены основные причины в механизмах формирования вертеброгенного, висцерального и смешанного болевых синдромов поясничного отдела позвоночника. На примерах пациентов с хроническими болями в поясничном отделе позвоночника показано целесообразность внедрения методов прикладной кинезиологии в диагностический и лечебный процесс.

Ключевые слова: болевой синдром, прикладная кинезиология, мануальное мышечное тестирование, терапевтическая локализация, гипотония мышц.

ВСТУПЛЕНИЕ

Болевые синдромы поясничного отдела позвоночника являются одной из основных причин обращений к специалистам. Они на втором месте по частоте обращений к врачам в странах Европы [1,8,9,10,12,19].

На сегодняшний день не существует однозначной оценки различных механизмов, участвующих в развитии дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника и сопровождающихся болевым синдромом. Поэтому данная проблема продолжает оставаться недостаточно изученной как в отечественной, так и в зарубежной литературе [9,12,14,20,21].

Считают, что основными пусковыми механизмами боли в поясничном отделе позвоночника является мышечно-тонический и миофасциальный синдромы, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах позвоночника [4,7,8,9,10,11]. Эта мысль настолько глубоко находится в сознание врачей, что диагностический поиск происходит только в направлении выявления изменений в позвоночнике. Однако, при диагностике боли в поясничном отделе позвоночника, следует помнить, что не всегда причиной боли в пояснично-крестцовой области является патология позвоночника. В 8-67% случаев возникает боль в спине, которая отражает нарушения функции внутренних органов [5,6,9,17,18,20]. Это, так называемые, отраженные болевые синдромы при заболеваниях внутренних органов, где висцеральная патология доминирует при формировании болевого синдрома.

Поэтому, в повседневной клинической практике необходимо проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома поясничного отдела позвоночника. Только всестороннее обследование пациента позволяет определить приоритетное возникновения болевого синдрома, помогает провести качественное и эффективное лечение.

Цель исследования

Проанализировать и обобщить данные о пациентах с хроническим болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, сформировать основные группы по характерным клинико-морфологическим признакам и данным мануального мышечного тестирования, определить приоритетные факторы в механизмах возникновения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

На базе кабинета восстановительного лечения "МедАльтернатива" (г.Черновцы) за период с 2010 по 2014 годы было проведено восстановительное лечение 148 пациентам с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Подавляющее большинство (86 случаев) составили пациенты с хроническими болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, которые продолжались от 1 до 8 и более месяцев. Все пациенты получали лечение в медицинских учереждениях г.Черновцы и Черновицкой области, однако болевой синдром продолжал беспокоить их и был одной из основных причин обращения в "МедАльтернативу". Именно эта группа больных была предметом нашего исследования и анализа.

Одним из основных методов диагностическо-лечебного поиска в нашей работе был метод мануального мышечного тестирования и оценка функционального состояния мышц (нормальный тонус, гипотонус, гипертонус) [2,3,13,15,16]. Метод мануального мышечного тестирования обеспечивал биологически обратную связь с телом пациента, позволял судить о функциональном состоянии мышц и состоянии периферической нервной системы [2,3,16]. К пациентам были применены следующие диагностические технологии: мануальное мышечное тестирование, перекрестная терапевтическая локализация, провокация тела определенным положением (латерофлексия, ротация, флексия, экстензия).

Всем больным было проведено МРТ или КТ поясничного отдела позвоночника. 72% больных были консультированы смежными специалистами. Средний возраст больных составил 46,2 года. В основном это были женщины - 67 (78%), мужчин было 19 (22%). На основе клинико-морфологических показателей все больные были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 53 (61,6%) пациента. Причиной болевого синдрома у больных этой группы были структурные изменения поясничного отдела позвоночника (по данным МРТ и КТ - грыжи и протрузии дисков на разных уровнях поясничного отдела позвоночника - L3-L4-L5-S1). Характерной особенностью в этой группе больных было ощутимое уменьшение болевого синдрома при разгрузке позвоночника и изменении положения тела (на 3-5 баллов по шкале ВАШ). Такие болевые ощущения, которые меняли свой характер в ответ на механическую провокацию (латерофлексия, ротация, флексия, экстензия), расценивались нами как механические боли вертеброгенного происхождения.

Вторую группу составили 33 (38,4%) пациента. У них боль была незначительной, беспокоила постоянно и не зависела от изменения положения тела. Пациенты отмечали незначительное уменьшение боли (1-2 балла по шкале ВАШ) после умеренной двигательной нагрузки. По данным МРТ и КТ - клинически значимых морфологических изменений на уровне пояснично-крестцового отделов позвоночника у них не было обнаружено. Болевые ощущения у пациентов этой группы мы называли биохимическими болями висцерального происхождения (висцеральная патология была доминирующей в возникновении болевого синдрома).

Таким образом было выделено 2 клинические группы: группа с механическими болями вертеброгенного происхождения и группа с биохимическими болями висцерального происхождения.

Обсуждение результатов исследований

Всем пациентам проводилась двусторонняя оценка функционального состояния основных мышц нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника. В процессе диагностических исследований удалось установить характерную закономерность: у пациентов из первой группы чаще всего определяли одностороннюю функциональную гипотонию мышц. У пациентов второй группы функциональная гипотония мышц была, как правило, двусторонней. Одностороннюю гипотонию мышц у пациентов первой группы можно было аргументировать выявленными морфологическими изменениями на МРТ и КТ. У пациентов второй группы мы не наблюдали клинически значимых изменений по данным МРТ и КТ, но в анамнезе были отмечены заболевания внутренних органов (в основном - это были проблемы желудочно-кишечного тракта). Поэтому двусторонняя гипотония мышц расценивалась нами как индикатор нарушения афферентного сигнала с рецепторов внутренних органов. Гипераферентация импульсов с внутренних органов приводила к ингибированию эфферентного сигнала и проявлялась двусторонней гипотонией мышц, ассоциированных с внутренними органами.

Применение техники перекрестных терапевтических локализаций помогло нам выявить приоритетные повреждения [2,3,16]. Так, в первой группе больных доминировали вертебральные нарушения, которые проявлялись радикулопатиями и имели морфологическое подтверждение на МРТ, КТ. У пациентов этой группы мы отмечали усиление функционально гипотонических мышц при осуществлении терапевтической локализации на уровне поврежденных межпозвоночных дисков. Болевой синдром в этой группе больных был вертебрального генеза.

У 21 (24,4%) пациентов второй группы, функциональная гипотония мышц была обусловлена гипераферентациею с интерорецепторов внутренних органов. При терапевтической локализации на одном из внутренних органов (тонкий кишечник, толстый кишечник, почка, мочевой пузырь, репродуктивные органы) функционально гипотонические мышцы восстанавливали свой тонус - становились нормотоническими. Болевой синдром в этой группе больных был висцерального генеза.

У 12 (13,9%) пациентов из этой группы наблюдалась комбинация проприо- и интерорецепторних нарушений. Так, после терапевтической локализации на внутреннем органе - двусторонняя гипотония мышц менялась на одностороннюю, что наводило на мысль о наличии латентных проблем на уровне поясничного отдела позвоночника. В таких случаях мы проводили дополнительную перекрестную терапевтическую локализацию на позвоночно-двигательном сегменте. Это обеспечивало восстановление тонуса функционально гипотонических мышц. Как один из дополнительных способов диагностики скрытых проблем в поясничном отделе позвоночника, мы проводили провокацию с латерофлексией/ротацией тела пациента. При этом оценивали тонус функционально гипотонических мышц на фоне терапевтической локализации в положениях латерофлексии/ротации. Такой диагностический подход позволял выявить не только латентные проблемы в позвоночно-двигательных сегментах, но и помогал определить направление мануальной коррекции позвоночно-двигательного сегмента. Следует отметить, что именно в эту подгруппу вошли больные с наиболее тяжелыми, хроническими болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника. Болевой синдром у больных этой подгруппы был смешанного генеза (висцеро-вертебральный).

Восстановительное лечение было проведено у пациентов обеих групп, в соответствии с технологиями прикладной кинезиологии. На всех этапах лечения мы осуществляли контроль за общим состоянием пациента и динамикой восстановления функционально гипотонических мышц. Критериями восстановления пациентов были: - исчезновение болевого синдрома, нормотоничнисть гипотонических мышц. Иллюстрационным материалом к примененных технологий могут быть следующие клинические примеры.

Больная Б. 42 года, обратилась к нам по поводу боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу. Болеет на протяжении 4 лет. В периоды обострений лечилась амбулаторно. За последний год частота обострений увеличилась. Была проведена КТ. Консультирована нейрохирургом - рекомендовано оперативное лечение от которого больная отказалась.

На Рис.1 представлена томограмма и описание КТ больной Б. от 19.03.2012 (до начала лечения в "МедАльтернативи»).

На серии томограмм: физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника сглажен. Тела позвонков обычной формы трабекулярной структуры. Толщина кортикального слоя удовлетворительная. Имеется неравномерное снижение высоты межпозвонковых промежутков. В сегменте L4-L5 - дорзальное выпячивание диска узкой ножкой глубиной до 0,65 см, что сужает просвет спинно-мозгового канала до 0,95 см и нейро-фораминальный отверстия, вызывая компрессию их структур. На остальных осмотренных промежутках дискогенной патологии не выявлено.
Паравертебральные ткани без особенностей.
Заключение: КТ-признаки грыжи диска в сегменте L4-L5. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Проведя тестирование мышц больной Б., обнаружили - двустороннюю гипотонию квадратных мышц поясничного отдела позвоночника, левостороннюю гипотонию четырехглавой мышцы бедра, гипотонию мышцы, которая напрягает широкую фасцию. По данным клинического исследования и принимая во внимание приоритетность повреждения диска (по данным КТ) - пациентка вошла в первую группу. Больной Б. было проведено индивидуально подобранное амбулаторное лечение в соответствии с методиками прикладной кинезиологии. За весь период восстановительного лечения частота обращений больной Б. составляла 1 визит в месяц. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и клинические проявления левосторонней радикулопатии L4-L5 удалось ликвидировать за 3 недели. Вся терапия была направлена на восстановление тонусно-силовых характеристик гипотонических мышц, поэтому общий срок лечения составил 5 месяцев. Показателем эффективности проведенного лечения были: отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания, восстановление тонусно-силовых характеристик функционально гипотонических мышц, отрицательная перекрестная терапевтическая локализация на поврежденном сегменте/органе и положительная динамика по данным КТ.

На Рис.2 представлена КТ больной Б. от 28.08.2012 (после завершения основного курса лечения в «МедАльтернативе»).

На серии томограмм: по сравнению с обследованием от 19.03.2012 отмечается положительная динамика! Физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника сохранен. Тела позвонков обычной формы трабекулярной структуры. Толщина кортикального слоя удовлетворительная. Отмечается неравномерное снижение высоты межпозвонковых промежутков. В сегменте L4-L5 имеется латеродорзальное пролабирование диска влево глубиной до 0,35 см, что сужает левое нейрон-фораминальное отверстие. На остальных осмотренных сегментах дискогенной патологии и сужения спинно-мозгового канала не выявлено. Паравертебральные ткани без особенностей.
Заключение: КТ-признаки пролапса диска в сегменте L4-L5. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Больная повторно консультируема нейрохирургом. Заключение нейрохирурга - показаний к оперативному лечению нет. Рекомендовано динамическое наблюдение лечащего врача.

Наглядным материалом может быть еще один клинический пример.

Больной С. 54 года, обратился по поводу болей в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Болеет в течение 8 лет. В периоды обострений лечился стационарно и амбулаторно. К моменту обращения в «МедАльтернативу» было проведено МРТ поясничного отдела позвоночника.

Представляем описание МРТ больного С. от 14.06.2010 (до начала лечения в "МедАльтернативе»): на сериях сагиттальных, коронарных и аксиальных МР-срезов в режимах Т1, Т2 взвешенных изображений - отмечается субхондральный склероз замыкающих пластинок, краевые остеофиты и деформация межсуставной фасеток и грыжи Шморля поясничных позвонков, неравномерно сужены межпозвонковые промежутки с очагами дегидратации дисков, в сегменте L4-L5 смещение диска назад около 6 мм и каудально 13 мм с двусторонними фораминальными компонентами, больше справа, в сегментах L2-L3 и L3-L4 смещение дисков назад до 5 мм, на уровне L2-L3-L4-L5 явления перифокального отека и частичного сужения спинномозгового канала на этом уровне.

ВЫВОД: МРТ-признаки остеохондроза, деформирующего спондилеза и спондилоартроза в поясничном отделе позвоночника с нисходящей грыжей диска в сегменте L4-L5 и пролапсов L2-L3-L4 с частичным стенозированием спинномозгового канала и явлениями эпидурита. Рекомендована консультация вертебролога!

По данным клинического исследования, данным КТ - пациент вошел во вторую группу. Больному С. было проведено комплексное лечение с коррекцией биохимического, структурного дисбалансов в соответствии с технологиями, которые разработаны в кабинете восстановительного лечения «МедАльтернатива». Получено положительную динамику восстановительного лечения, достигнуто устойчивой ремиссии.

Приводим описание компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника больного С. в отдаленном периоде (через 3 года после последнего обострения) - от 14.11.2013: при компьютерной томографии L2-S1 сегментов с шагом срезов 4 мм - выявляется субхондральный склероз замыкающих пластинок тел позвонков с уплотнением их краев без листеза и деструкции. Склерозирование фасет дуго-видроскових соединений. Снижение межпозвонковых дисков со смещением в L3-L4 сегментов назад несколько больше слева на 4 мм и каудально, в L4-L5 сегменте смещение межпозвоночного диска назад около 2 мм. В L5-S1 сегменте - циркулярное смещение межпозвоночного диска назад около 3 мм с частичным правосторонним фораминальным компонентом.

ВЫВОД: КТ-картина грыжи между позвоночного диска L3-L4 сегмента и протрузий L4-L5, L5-S1 сегментов на фоне остеохондроза, спондилоартроза, сколиоза 1 ст. пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Таким образом, данные клинические примеры иллюстрируют, что внедреные методы кинезиологической диагностики, коррекции и реабилитации позволяют выявить причину болевого синдрома, обеспечивают эффективность восстановительного лечения, существенно улучшают дальнейшее трудовой и социальный прогнозы для пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенные исследования показали, что хронические болевые синдромы поясничного отдела позвоночника могут быть отражением вертебрального 53 (61,6%), висцерального 21 (24,4%) и висцерально-вертебрального 12 (13,9%) факторов и требуют дифференцированного подхода в диагностике и лечении больных.

2. У 61,6% случаев клинических наблюдений обнаружено односторонность функциональных мышечных гипотоний, обусловленных проприорецептивных нарушениями позвоночно-двигательных сегментов, которые проявлялись радикулопатиями и имели морфологическое подтверждение на МРТ, КТ. Положительная перекрестная терапевтическая локализация на позвоночно-двигательном сегменте подтверждала приоритетность вертебрального болевого синдрома.

3. Двусторонняя функциональная гипотония мышц (в 38,4% случаев) возникала при нарушении висцеро-моторных взаимосвязей и была реакцией-ответом мышц на гипераферентацию с интерорецепторов внутренних органов. Перекрестная терапевтическая локализация на внутреннем органе устраняла функциональную гипотонию мышц и подтверждала значимость висцерального дисбаланса в этиопатогенезе развития болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника.

4. Комбинация проприо- и интерорецепторних нарушений в части пациентов второй группы (13,9%) проявлялась различными вариантами мышечных гипотоний, была наиболее сложной для диагностики и требовала дополнительных диагностических и лечебных приемов. Болевой синдром у больных этой подгруппы был смешанного генеза (висцеро-вертебральный).

5. Метод мануального мышечного тестирования помогал оценить функциональное состояние периферической нервной системы, дисбаланс которой проявлялся функциональной гипотонией мышц и болевым синдромом. Целесообразно внедрить метод мануального мышечного тестирования в протокол обследования пациентов с болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, как один из информативных способов биологической обратной связи с организмом пациента.

Перспективы дальнейших исследований

Оценка тонусно-силовых характеристик функционально гипотонических мышц методами прикладной кинезиологии может стать еще одним важным критерием в семиотике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Целесообразно дальнейшее изучение и внедрение методов прикладной кинезиологии (мануальное мышечное тестирование, перекрестная терапевтическая локализация, провокация положением) в практическое здравоохранение, как одних из информативных и эффективных средств диагностики, лечения и профилактики заболеваний, проявляющихся болями в поясничном отделе позвоночника

Литература:

Біль: керівництво для лікарів і студентів / За ред. акад. АМН М.М. Яхно. М.: МЕДпресс-інформ, 2009. - 304 с.
Васильева Л.Ф. Новые подходы к патогенезу формирования дисфункции мышечно-скелетной системы с позиции прикладной кинезиологии / Л.Ф.Васильева // Прикладная кинезиология. – 2007. – № 8-9. – С. 15-18.
Васильєва Л.Ф. Гипотония мышц, мышечный дисбаланс и боль / Л.Ф. Васильева // Прикладная кинезиология.-2004.-№2(5).-С.9-13.
Віничук С.М., Бедрій В.В., Уніч П.П. та ін. Вертеброгенні больові синдроми попереково-крижового відділу хребта та їх лікування із застосуванням вітамінів групи В // Укр. мед. часопис. — 2007. — № 6 (62). — С. 39–44.
Дривотинов Б.В., Гаманович А.И., Зубрицкий С.М. Висцеро-вертебральный болевой синдром при поясничном остеохондрозе // Военная медицина. - 2011. - № 2. - С. 139-143.
Дривотинов Б.В. Вертебро-висцеральный и висцеро-вертебральный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника / Б. В. Дривотинов // Медицинский журнал. 2010. № 3. С. 4–8.
Дривотинов Б.В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: учебно-методическое пособие для студентов специальности «Физическая реабилитация. Эрготерапия» учреждений, обеспечивающих получение высшего образования / Б. В. Дривотинов [и др.]; под общ. ред. проф. Т. Д. Поляковой. Минск: БГУФК, 2010. 395 с.
Клименко А.В., Головченко Ю.И., Калищук-Слободин Т.Н. и др. Особенности ведения больных с хроническим вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации // Здоров'я України. — 2007. — № 2 (159). — С. 38–39.
Куприненко Н. Синдром боли в спине: дифференциальная диагностика и терапия// Новости медицины и фармации. — 2007. — № 18 (225). — С. 22–23.
Лечение боли: справочник / Томас Цегла, Андре Готтшальк; пер. с нем. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. – 384 с.
Морозова О.Г. Острая боль в спине: подходы к терапии// Здоров'я України. — 2007. — № 6/1. — С. 22–23.
Павленко С.С. Болі в нижній частині спини (епідеміологія, клініко-діагностична класифікація, сучасні напрямки в діагностиці, лікуванні та стандартизації медичної допомоги. Новосибірськ: Сібмедіздат НГМУ, 2007.- 172 с.
Полонский С.П. Диагностика поражений спинномозговых нервов / С.П. Полонский // Атлас.– Санкт-Петербург, 2009. -183с.
Продан А.И., Радченко В.А.,Корж Н.А. Дегенеративные заболевания позвоночника - Харьков.: ИПП "Контраст", 2007.- с.272
Чернышева Т.Н. Прикладная кинезиология, как вариант функциональной медицины. Ненозологический подход к пациенту // Материалы 2-го Всероссийского форума «III тысячилетие. Пути к здоровью нации». Москва, ИКФ «Каталог». 22-24 октября 2002 г. С.49-50.
Шмидт И.Р. Основы прикладной кинезиологии: Лекция. Часть первая/ И.Р.Шмидт // Прикладная кинезиология. - 2003. - №1(2). - С. 10-12.
Шуляк А.Е. Висцеромоторные рефлексы в работах М.Р.Могендовича (обзор работ М.Р.Могендовича и его учеников) /А.Е.Шуляк // Прикладная кинезиология. – 2003. – № 1 (2). – С. 53-55.
Ness, T. J. Historical and clinical perspectives of visceral pain. In: Gebhardt GF, editor. Progress in pain research and management, Vol. 5. Seattle (WA): IASP Press; 1995.
Waddell G., Burton AK Occupational health guidelines for them anagement of low back pain at work: evidence review //Occup. Med. 2001. V.51. N 2. P. 124-135.
Weiss, D. J. Low back pain caused by a duodenal ulcer / D. J. Weiss, T. Conliffe, N. Tata // Arch Phys Med Rehabil. 1998. Vol. 79(9). P. 1137–1139.